Во всех работах также было показано, что эти препараты более эффективны, чем стандартные антидепрессанты. Но в большинстве из этих работ размер выборки был незначителен и поэтому результаты не выглядели столь впечатляющими. Однако постоянство полученных данных в этих работах и обеспечило статистическую значимость результатов мета-анализа исследований по терапевтическому применению кломипрамина.
Очень важно отметить, что подобный вывод является весьма нетипичным для фармакологии. Мета-анализ исследований сравнивающих эффективность применения различных стандартных антидепрессантов при лечении депрессивного расстройства показывает, что все они обладают равной эффективностью. Точно так же мета-анализ сравнительных исследований антипсихотических средств при лечении психотических расстройств демонстрирует их одинаковую терапевтическую эффективность. Очень редко можно выделить подгруппу препаратов, которая была бы более эффективна, чем другие подгруппы лекарственных веществ в этом классе. Именно поэтому заслуживает внимания тот факт, что некоторые антидепрессанты более эффективны при лечении ОКР, чем другие. Дополнительно необходимо отметить, что степень превосходства серотони-нергических антидепрессантов над стандартными антидепрессантами во всех проведенных исследованиях была одинакова.
Вопрос о возможно большей избирательности терапевтического действия кломипрами-на по сравнению с SSRI остается открытым из-за методической недостаточности соответствующих исследований. В имеющихся сообщениях не указывается на какое-либо различие в эффективности между этими лекарственными средствами. Поскольку кломипрамин не является чисто серотонинергическим препаратом (так как его активный метаболит ингибирует обратный захват норадреналина), то механизм его антиобсессивного действия остается неясным. Исследования, которые были бы разработаны для изучения этого вопроса, могли бы пролить свет и на особенности биохимических нарушений или возможное отклонение во взаимодействии различных нейротрансмиттерных систем.
Два других наблюдения позволяют дифференцировать антиобсессивное действие серото-нинергических препаратов от их антидепрессивного действия, а также ответить на вопросы, поднятые доктором Marks. Первое связано с различной скоростью наступления улучшения состояния больных при депрессии и при ОКР. В целом улучшение при медикаментозной терапии депрессивного состояния наступает более быстро с наибольшей скоростью в течение первых нескольких недель, а наименьшая интенсивность приращения эффекта приходится на период 4-6 недель лечения, так как к этому времени большинство больных выздоравливают. Скорость наступления улучшения состояния при обсессивно-компульсивном расстройстве на фоне терапии серотонинергическими препаратами намного меньше (время наступления улучшения приблизительно в два раза дольше). Подобное различие предполагает разный механизм действия препаратов при этих состояниях.
Второе наблюдение касается механизма действия и основано на оценке выделенных подгрупп этого класса препаратов. В совместном исследовании фирмы Qba-Geigy динамика улучшения состояния у больных с признаками ОКР без сопутствующей депрессии сравнивалась с аналогичными показателями у больных ОКР с сопутствующей депрессией. В обеих группах динамика антиобсессивного действия этих препаратов была одинакова. В этом анализе сопутствующая депрессия рассматривалась как прерывистая переменная (присутствующая или отсутствующая). Альтернативным способом является соотнесение степени выраженности сопутствующей депрессии со степенью улучшения симптомов ОКР. После проведения этого сопоставления не было обнаружено никаких корреляций. Возвращаясь к гипотезе доктора Marks, необходимо отметить, что если бы улучшение проявлений ОКР наступало вторично как результат антидепрессивного действия серотони-нергических препаратов, то это проявлялось бы в высокой корреляции между улучшением об-сессивной симптоматики и признаками сопутствующей депрессии.
Результаты нашего анализа свидетельствуют, что препараты-ингибиторы обратного захвата серотонина являются более эффективными в лечении ОКР по сравнению с плацебо и другими стандартными антидепрессантами, тогда как при лечении депрессии они не отличаются по эффективности от стандартных антидепрессантов. В нашем обзоре мы смогли диффе-ренцированно рассматривать антиобсессивные и антидепрессивные свойства этих препаратов.
В Приложениях I и J обобщаются диагностические критерии для ОКР, а на рис. 13-3 приведены наши рекомендации по выбору лечения. Сочетавшее использование медикаментозного лечения и психотерапии, по всей видимости, является наиболее многообещающим для улучшения клинического состояния большинства больных. Наконец, в наиболее тяжелых случаях (тяжелая и устойчивая симптоматика, несмотря на неоднократные попытки лечения различными способами медикаментозной и поведенческой терапии) единственным шансом избавиться от этого инвали-дизирующего заболевания является психохирургическое вмешательство.
