Мета-анализ показал, что результаты всех исследований отличались гомогенностью, а величина эффекта была практически одинакова (от 0,70 до 0,79). В заключение необходимо отметить, что независимо от того, выберем мы кло-мипрамин или SSRI, выбранный препарат будет более эффективным, чем стандартный антидепрессант. Обычно первичный выбор препарата определяется после пробных назначений как минимум трех различных ингибиторов реаптейка серотонина, одним из которых должен быть кломипрамин. Величина достигнутого эффекта не абсолютна, а является относительной величиной сравнения с другим лекарственным веществом. По нашему мнению, значительная величина эффекта, полученная в ходе ранних исследований, частично связана с тем, что большинство больных, включенных в исследования, не получали раньше медикаментозного лечения или у них никогда не отмечались явления терапевтической резистентности (наверное потому, что в то время не существовало возможностей проведения альтернативного лечения). В силу того, что ранние испытания были успешными, в последующие испытания более охотно будут вербоваться именно больные с терапевтически резистентными состояниями. Поскольку SSRI являются наиболее безопасными антидепрессантами, то относительно высокий риск возможного возникновения осложнений при применении кломипрамина должен быть оправдан подтверждением его вероятной большей эффективности. Известны данные трех исследований (табл. 13-11), в которых показано, что флуоксетин был равен по эффективности кломипрамину. В ходе двух исследований также было продемонстрировано, что флувоксамин по своей эффективности не уступал кломипрамину, а по данным еще одной работы сертралин был эффективнее кломипрамина, возможно, в связи со значительным числом больных, которые преждевременно прекращали прием кломипрамина из-за непереносимости возникающих побочных явлении.
Таким образом, можно говорить, что все высокопотенцированные SSRI одинаково эффективны при лечении ОКР (хотя для окончательного вывода требуется несколько больший объем информации), и поэтому из соображений безопасности и простоты их применения мы рекомендуем начинать лечение ОКР именно с них. Не менее интересным нам представляется использование SSRI в лечении дисмор-фофобических расстройств, которые, вероятно, являются одной из форм ОКР. Судя по публикациям, этот подход получил широкое распространение в настоящее время. Определенный интерес также вызывают клинические сообщения о положительном опыте применения SSRI препаратов в лечении патологической склонности к азартным играм, компульсивного сексуального поведения, клептомании и патологического стремления к бессмысленным покупкам.
